北京市劳动争议仲裁开庭公开审理实施办法
北京市劳动和社会保障局
北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市劳动争议仲裁开庭公开审理实施办法》的通知
北京市劳动和社会保障局
京劳社仲发(2001)63号
通知
各区、县劳动和社会保障局：
为贯彻落实市委、市政府《关于在北京市各级行政机关进一步推行政务公开的意见》精神，促进依法行政，从严治政，维护人民群众的合法权益，强化民主监督，提高行政效能，北京市劳动争议仲裁委员会拟从今年7月1日开始，在全市劳动仲裁系统全面推行劳动争议案件的公开审理。为保证此项工作的顺利开展，现将有关问题通知如下：
一、进一步提高对劳动争议案件实行公开审理重要性的认识。劳动仲裁工作关系到用人单位和劳动者基本利益的实现，是促进企业规范劳动用工关系，保障经济建设顺利进行的关键因素之一，因而劳动仲裁案件的审理必须做到合法、公正、规范、及时、高效，要努力使劳动仲裁工作达到“公正和效率”这一最高境界。公开审理劳动争议案件是体现“公正和效率”这一主题的典型标志和有力措施，可以增强案件审理的透明度和公正性，同时在一定程度上起到宣传劳动法规政策，提高用人单位及劳动者的法律素质，减少劳动争议的作用。各单位应积极做好软、硬件的准备工作，力争按期实现公开审理。
二、各仲裁委员会应严格执行制度，规范审理程序，全面落实公开审理。认真学习并遵守《北京市劳动争议仲裁办案规范》和《北京市劳动争议仲裁开庭公开审理实施办法》，实现仲裁审理在程序上的规范性、合法性和统一性；严格执行《错案追究办法》，保证案件审理的公正性、严谨性；按照《关于公民旁听审理劳动争议案件的规定》和《关于新闻记者采访公开审理劳动争议案件的规定》，组织实施公开审理工作；依法应公开的案件一律公开审理，除涉及国家机密、企业秘密、当事人隐私的劳动争议案件，经当事人申请后可不进行公开审理外，其它劳动争议案件一律公开审理；公开审理的案件应做到先期以书面形式在仲裁部门的公告栏内公告，允许公民旁听和新闻记者采访。
三、各区县劳动仲裁委员会在推行公开审理过程中要组织好企业负责人和职工群众旁听，通过公开案件审理的全过程，加大对劳动法律法规的宣传力度，普及劳动法律知识，提高劳动关系双方当事人知法、懂法、守法、执法的自觉性，发挥劳动仲裁部门的预防功能，以期减少或避免劳动争议的发生。
四、全体仲裁员应严格要求自己，努力提高服务质量。注意加强日常业务学习，不断提高办案水平；在案件审理过程中应贯彻文明用语，对当事人耐心细致；提高仲裁文书的制作水平，仲裁文书应格式规范统一，用语简洁严谨，叙述清晰，适用法律准确；加强对案件归卷工作的管理，使其成为对审理终结的案件的真实记载，案件审理结束后，应及时将有关材料整理归卷，并交由专人保存以备查。
五、认真做好公开审理的物质准备工作。设置专门的仲裁审理庭，标识明显，桌牌齐全，制作劳动仲裁庭徽并悬挂在仲裁席背墙正中，背衬墨绿色幕布；仲裁员统一着装，仲裁服样式为深蓝色西服，可参照法院新式审判服样式。所需资金由原渠道解决。
附件：北京市劳动争议仲裁开庭公开审理实施办法
一、仲裁庭准备阶段
书记员：
1、申诉人（姓名或单位名称）诉被诉人（姓名或单位名称）（案由）争议一案，仲裁庭审理即将开始。请双方当事人及各自委托代理人按指示牌就座，旁听人员进入旁听席就座。
2、现在核查双方当事人及其他仲裁参与人到庭情况：
申诉人： 委托代理人：
被诉人： 委托代理人：
第三人： 委托代理人：
其他仲裁参与人：
3、现在宣布仲裁庭纪律。
（1）参加庭审人员必须遵守仲裁庭纪律，保持庭内安静、庄严，不许喧哗吵闹。未经仲裁庭许可，不准录音、录像、拍照及进行其它妨碍庭审的活动。如携带移动通信工具的，请予关机。
（2）当事人及代理人在陈述事实、说明理由以及辩论时，必须在首席仲裁员主持下，围绕争议要点进行。发言应实事求是，文明礼貌，不得进行人身攻击。
（3）旁听人员不得随意走动或进入审理区域，不准发言和提问。
（4）对违反仲裁庭纪律，妨碍仲裁活动的当事人或代理人，情节严重的，对申诉人按撤诉处理，对被诉人按缺席裁决处理。构成犯罪的，建议司法机关追究其法律责任。
4、报告首席仲裁员（仲裁员）仲裁庭准备工作就绪，请开庭。
如果必须到庭的当事人和其他仲裁活动参与人没有到庭，由书记员向首席仲裁员报告，首席仲裁员可于通知开庭时间的30分钟后宣布休庭。如申诉人属无正当理由拒不到庭的，本案按撤诉处理。被诉人提出反诉的，可以作缺席审理。如被诉人属无正当理由未到庭的，本案按缺席裁决处理。
二、仲裁庭庭审阶段
（首席）仲裁员：
1、北京市劳动争议仲裁委员会现在依法开庭审理申诉人（姓名或单位名称）诉被诉人（姓名或单位名称）、第三人（姓名或单位名称）（案由）劳动争议一案。
2、依照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第十六条规定，本仲裁庭由北京市劳动争议仲裁委员会仲裁员＊＊＊，＊＊＊，＊＊＊组成，＊＊＊担任本案首席仲裁员，＊＊＊担任书记员负责本庭的记录。
3、核实双方当事人，第三人及其代理人的身份：申诉人、自然人的姓名，性别，出生时间，民族，住所地（查验居民身份证）；
法人或其他组织的名称，住所地，法定代表人或主要负责人的姓名，职务，（查验企业法人营业执照副本，事业单位登记证等，法定代表人或主要负责人的身份证明）；
委托代理人：
律师的姓名，工作单位，职务及代理权限（查验授权委托书，律师事务所公函，律师执照）；其他公民的姓名，性别，职业或工作单位及职务，住所地。与当事人有无近亲属关系及代理权限（查验授权委托书，居民身份证）；
被诉人：同上
委托代理人：同上
第三人：同上
委托代理人：同上
4、上述人员经本庭核实，符合法律规定，可以参加本案仲裁活动。
5、宣布当事人在庭审活动中的权利和义务
（1）当事人有提出，变更，放弃仲裁请求，反诉以及和解的权利；
（2）当事人有申请回避，提供证据，进行辩论，请求调解的权利；
（3）当事人有如实陈述事实，如实提供证据的义务；
（4）当事人有遵守仲裁庭纪律，服从仲裁庭指挥的义务；
6、询问仲裁庭参与人是否听清，对本庭组成人员是否申请回避。
申诉人（委托代理人）：是否听清，是否对本庭组成人员申请回避。
被诉人（委托代理人）：同上
第三人（委托代理人）：同上
（当事人申请回避的，首席仲裁员在问明理由后宣布休庭，并即向仲裁委员会主任或副主任汇报，仲裁委员会主任或副主任当即作出决定不同意回避申请的，首席仲裁员可在口头告之当事人后随即宣布继续开庭；仲裁委员会主任或副主任作出决定同意回避申请的，首席仲裁员可在告之当事人后宣布延期开庭审理。如当事人申请仲裁委员会主任〈担任仲裁员时〉回避的，首席仲裁员在问明理由后宣布休庭，并提交仲裁委员会决定。）
（首席）仲裁员：
1、诉人宣读申诉书
2、诉人宣读答辩书
3、第三人陈述意见
（当申诉人增加请求或被诉人在答辩时提出反诉请求且符合反诉条件的，首席仲裁员应询问其他当事人是否需要答辩期，如不需要，即可对上述请求合并审理；如需要答辩期，则可宣布休庭，但如果上述请求不影响本诉审理的，可先对本诉进行审理。）
4、仲裁员：明确本案争议的焦点在以下几个方面：1、2、3、
5、请各方当事人就本案争议的焦点如实回答本庭提出的问题（按所列提纲发问）1、2、3、
6、现在由各方当事人当庭举证和质证，请各方当事人依次出示相关证据并请各方当事人进行质证
7、顺序：申诉方出示相关证据、被诉方出示相关证据、第三方出示相关证据，同时由出示证据方说明其所出示的证据想要说明的事实。同时每出示一份证据，仲裁员分别作下列询问：各方当事人对此份证据有无异议？（按照申、被、第三人的顺序进行）
8、对所认证完毕的相关证据，由仲裁庭予以确认并当庭宣布认证结果。（有效，无效，待查）
举证：
（1、要针对与案件有直接联系的内容和范围进行
（2、应客观，真实
（3、证据的来源，形式等必须合法
（4、书证，鉴定结论勘验笔录要宣读内容，物证要当庭展示，视听资料要当庭播放
质证：
（1、应围绕本案的请求，事实及理由进行
（2、对任何一方所举证据可以互相审验，对其证明效力进行辩论和反驳
（3、经仲裁庭许可，可以向对方当事人，证人发问
在举证、质证过程中，仲裁庭可逐一或分阶段地对证据材料进行评议并认证。认证结果为：认定证据有效，认定证据无效，证据效力待查。
（4、当事人请求庭后补充证据的，仲裁庭应当根据实际情况确定补充证据的期限，并记入笔录。
9、各方当事人是否有证人出庭作证
申诉人：
被诉人：
第三人：
查验证人的身份（姓名，性别，出生时间，职业或工作单位和职务，住所地）
10、宣读证人权利义务
（依照有关法律规定，证人在作证时，应当客观公正地提供证言，如有意歪曲事实真相作伪证的，将追究法律责任；同时，证人有权拒绝回答与本案无关的提问。）
11、由仲裁员询问证人，并由各方当事人向证人提出问题
12、仲裁员依下列顺序主持仲裁庭调查：
证人作证发言（申诉方证人、被诉方证人、第三方证人）：
仲裁员询问证人：
各方当事人如有需要，可以向证人发问：
各方当事人对证人的证言有无异议：（申诉方、被诉方、第三人）
13、仲裁庭调查阶段结束
三、庭审辩论阶段
（首席）仲裁员：
1、现在进行仲裁庭辩论。辩论应当围绕本案争议焦点进行，发言时简明扼要，避免重复，并不得进行人身攻击。下面由各方当事人分别发表辩论意见。（辩论中如提出新的事实或证据，首席仲裁员则宣布恢复仲裁庭调查；如申诉人追加请求或被诉人提出反诉的，处理同前述）
2、仲裁庭辩论到此结束
四、调解，裁决阶段
（首席）仲裁员：
对本案进行小结，就双方争议焦点分清是非，明确责任（必要时可休庭合议）
1、依照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，仲裁庭处理劳动争议应当本着自愿，合法的原则先行调解。请问各方当事人是否愿意调解？
申诉人：
被诉人：
第三人：
（如当事人均愿意调解，可由申诉人先提调解方案，申诉人无成熟调解方案的，也可请被诉人提出，或宣布休庭，在休庭期间，仲裁员也可分别作当事人的调解工作。）
2、如果调解成功，仲裁员当庭宣布调解书，并制做调解书当庭送达各方当事人，同时宣布闭庭。
3、如果当事人均不愿意调解或调解不成，首席仲裁员直接宣布休庭进行评议。
4、继续开庭，然后宣布裁决，如不服本裁决，当事人有权在收到裁决书之日起十五日内向北京市第＊＊＊＊法院起诉。询问各方当事人是否听清。
（今天是口头裁决，本委将在五日内将仲裁裁决书送达各方当事人。当庭不宣布裁决的，告知当事人等候通知）
5、双方当事人及代理人阅读，补正仲裁庭笔录并签字盖章。
6、北京市劳动争议仲裁委员会仲裁庭现在闭庭。如没有当庭裁决的，应为“休庭”。
五、简单劳动争议案件的处理
1、书记员：查验旁听证、采访证，核实双方当事人、第三人、委托代理人身份。
2、仲裁员：
（1）宣布（北京市＊＊＊＊＊仲裁委员会现在依法开庭审理申诉人＊＊＊诉被诉人＊＊＊、第三人＊＊＊劳动争议一案。
（2）宣布仲裁庭组成人员名单（仲裁员、书记员）
（3）双方当事人是否申请本庭组成人员回避？
仲裁庭调查：
（1）申诉人就其申诉请求是否有变更或补充？（记录）
（2）被诉人就其答辩书是否有补充？（记录）
（3）仲裁员开始当庭调查（本案争议的焦点为＊＊＊＊，请各方当事人就本案争议的焦点如实回答本庭提出的问题）
（4）举证、质证
（5）仲裁员对各方当事人所提供的证据进行评议并认证。（认定证据有效，认定证据无效，证据效力待查）
（6）仲裁庭调查结束
仲裁庭辩论：
（1）各方当事人辩论应当围绕本案争议焦点进行，发言时简明扼要，避免重复，并不得进行人身攻击。下面各方当事人分别发表辩论意见。
（2）仲裁庭辩论结束
仲裁庭调解：
（1）依照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，仲裁庭处理劳动争议应当本着自愿、合法的原则先行调解。询问各方当事人是否愿意调解？
（2）调解成功，仲裁员当庭宣布调解书，并制做调解书当庭送达各方当事人，同时宣布闭庭；
如果各方当事人均不愿意调解或调解不成，仲裁庭直接宣布闭庭，各方当事人等候裁决。
六、书记员：各方当事人及代理人阅读、补正仲裁庭笔录签字盖章。
2001年4月23日
保险公司偿付能力管理规定
中国保险监督管理委员会
中国保险监督管理委员会令
2008年第1号
《保险公司偿付能力管理规定》已经2008年6月30日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2008年9月1日起施行。
主席 吴定富
二○○八年七月十日
保险公司偿付能力管理规定
第一章 总则
第一条 为了加强保险公司偿付能力监管，维护被保险人利益，促进保险业健康、稳定、持续发展，根据《中华人民共和国保险法》，制定本规定。
第二条 本规定所称保险公司，是指依法设立的经营商业保险业务的保险公司和外国保险公司分公司。
本规定所称保险公司偿付能力是指保险公司偿还债务的能力。
第三条 保险公司应当具有与其风险和业务规模相适应的资本，确保偿付能力充足率不低于100%。
偿付能力充足率即资本充足率，是指保险公司的实际资本与最低资本的比率。
第四条 保险公司应当建立偿付能力管理制度，强化资本约束，保证公司偿付能力充足。
保险公司董事会和管理层对本公司偿付能力管理负责。外国保险公司分公司的管理层对本公司的偿付能力管理负责。保险公司和外国保险公司分公司应当指定一名高级管理人员负责公司偿付能力管理的具体事务。
第五条 中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）建立以风险为基础的动态偿付能力监管标准和监管机制，对保险公司偿付能力进行综合评价和监督检查，并依法采取监管措施。
第二章 偿付能力评估
第六条 保险公司应当按照中国保监会制定的保险公司偿付能力报告编报规则定期进行偿付能力评估，计算最低资本和实际资本，进行动态偿付能力测试。
保险公司应当以风险为基础评估偿付能力。
第七条 保险公司的最低资本，是指保险公司为应对资产风险、承保风险等风险对偿付能力的不利影响，依据中国保监会的规定而应当具有的资本数额。
第八条 保险公司的实际资本，是指认可资产与认可负债的差额。
认可资产是保险公司在评估偿付能力时依据中国保监会的规定所确认的资产。认可资产适用列举法。
认可负债是保险公司在评估偿付能力时依据中国保监会的规定所确认的负债。
第九条 保险公司应当按照中国保监会的规定进行动态偿付能力测试，对未来规定时间内不同情形下的偿付能力趋势进行预测和评价。
第十条 在中国境内设有多家分公司的外国保险公司应当合并评估境内所有分支机构的整体偿付能力。
第三章 偿付能力报告
第十一条 保险公司应当按照中国保监会制定的保险公司偿付能力报告编报规则及有关规定编制和报送偿付能力报告，确保报告信息真实、准确、完整、合规。
保险公司偿付能力报告包括年度报告、季度报告和临时报告。
第十二条 保险公司董事会和管理层对偿付能力报告内容的真实性、准确性、完整性和合规性负责。
第十三条 保险公司应当于每个会计年度结束后，按照中国保监会的规定，报送董事会批准的经审计的年度偿付能力报告。
第十四条 保险公司年度偿付能力报告的内容应当包括：
（一）董事会和管理层声明；
（二）外部机构独立意见；
（三）基本信息；
（四）管理层的讨论与分析；
（五）内部风险管理说明；
（六）最低资本；
（七）实际资本；
（八）动态偿付能力测试。
第十五条 保险公司应当于每季度结束后，按照中国保监会的规定报送季度偿付能力报告。
第十六条 保险公司在定期报告日之外的任何时点出现偿付能力不足的，保险公司董事会和管理层应当在发现之日起5个工作日内向中国保监会报告，并采取有效措施改善公司的偿付能力。
第十七条 保险公司发生下列对偿付能力产生重大不利影响的事项的，应当自该事项发生之日起5个工作日内向中国保监会报告：
（一）重大投资损失；
（二）重大赔付、大规模退保或者遭遇重大诉讼；
（三）子公司和合营企业出现财务危机或者被金融监管机构接管；
（四）外国保险公司分公司的总公司由于偿付能力问题受到行政处罚、被实施强制监管措施或者申请破产保护；
（五）母公司出现财务危机或者被金融监管机构接管；
（六）重大资产遭司法机关冻结或者受到其他行政机关的重大行政处罚；
（七）对偿付能力产生重大不利影响的其他事项。
第十八条 在中国境内有多家分公司的外国保险公司应当指定一家在华分公司作为主报告机构，负责履行本规定的报告责任。
第十九条 保险公司投资设立的境外保险公司向当地保险监管机构报送按当地监管规则编制的偿付能力报告的，应当同时将该报告报送中国保监会。
第二十条 中国保监会可以根据监管需要，调整保险公司偿付能力报告的报送频率。
第二十一条 保险公司应当根据国家法律、行政法规和中国保监会的规定，公开披露偿付能力状况。
第四章 偿付能力管理
第二十二条 保险公司的综合风险管理，影响公司偿付能力的因素都应当纳入公司的内部偿付能力管理体系。保险公司偿付能力管理体系包括：
（一）资产管理；
（二）负债管理；
（三）资产负债匹配管理；
（四）资本管理。
第二十三条 保险公司应当建立有效的资产管理制度和机制，重点从以下方面识别、防范和化解集中度风险、信用风险、流动性风险、市场风险等资产风险：
（一）加强对承保、再保、赔付、投资、融资等环节的资金流动的监控；
（二）建立有效的资金运用管理机制，根据自身投资业务性质和内部组织架构，建立决策、操作、托管、考核相互分离和相互牵制的投资管理体制；
（三）加强对子公司、合营企业及联营企业的股权管理、风险管理和内部关联交易管理，监测集团内部风险转移和传递情况；
（四）加强对固定资产等实物资产的管理，建立有效的资产隔离和授权制度；
（五）建立信用风险管理制度和机制，加强对债权投资、应收分保准备金等信用风险较集中的资产的管理。
第二十四条 保险公司应当重点从以下方面识别、防范和化解承保风险、担保风险、融资风险等各类负债风险：
（一）明确定价、销售、核保、核赔、再保等关键控制环节的控制程序，降低承保风险；
（二）建立和完善准备金负债评估制度，确保准备金负债评估的准确性和充足性；
（三）建立融资管理制度和机制，明确融资环节的风险控制程序；
（四）严格保险业务以外的担保程序，遵循法律、行政法规和中国保监会的有关规定，根据被担保对象的资信及偿债能力，采取谨慎的风险控制措施，及时跟踪监督。
第二十五条 保险公司应当加强资产负债管理，建立资产负债管理制度和机制，及时识别、防范和化解资产负债在期限、利率、币种等方面的不匹配风险及其他风险。
第二十六条 保险公司应当建立健全资本管理制度，持续完善公司治理，及时识别、防范和化解公司的治理风险和操作风险。
第二十七条 保险公司应当建立资本约束机制，在制定发展战略、经营规划、设计产品、资金运用等时考虑对偿付能力的影响。
第二十八条 保险公司应当建立与其发展战略和经营规划相适应的资本补充机制，通过融资和提高盈利能力保持公司偿付能力充足。
第二十九条 偿付能力充足率不高于150%的保险公司，应当以下述两者的低者作为利润分配的基础：
（一）根据企业会计准则确定的可分配利润；
（二）根据保险公司偿付能力报告编报规则确定的剩余综合收益。
第三十条 保险公司应当建立董事会和管理层负责的偿付能力管理机制，明确相关机构和人员在资产管理、负债管理、资产负债管理、资本管理中的职责、权限以及偿付能力管理的程序和具体措施。
第三十一条 保险公司应当建立偿付能力管理培训制度，对公司偿付能力管理人员和其他相关人员定期进行偿付能力管理及合规培训。
第三十二条 保险公司管理层应当定期对偿付能力管理的有效性进行评估和改进，并向董事会或者股东（大）会报告。
第五章 偿付能力监督
第三十三条 中国保监会对保险公司偿付能力的监督检查采取现场监管与非现场监管相结合的方式。
第三十四条 中国保监会对保险公司报送的偿付能力报告进行审查。
中国保监会可以委托中介机构对保险公司报送的偿付能力报告及相关信息实施审查。
第三十五条 中国保监会在每季度结束后，根据保险公司报送的偿付能力报告和其他资料对保险公司偿付能力进行分析。
第三十六条 中国保监会定期或者不定期对保险公司偿付能力管理的下列内容实施现场检查：
（一）偿付能力管理的合规性和有效性；
（二）偿付能力评估的合规性和真实性；
（三）对中国保监会监管措施的执行情况；
（四）中国保监会认为需要检查的其他方面。
第三十七条 中国保监会根据保险公司偿付能力状况将保险公司分为下列三类，实施分类监管：
（一）不足类公司，指偿付能力充足率低于100％的保险公司；
（二）充足I类公司，指偿付能力充足率在100％到150％之间的保险公司；
（三）充足II类公司，指偿付能力充足率高于150％的保险公司。
中国保监会不将保险公司的动态偿付能力测试结果作为实施监管措施的依据。
第三十八条 对于不足类公司，中国保监会应当区分不同情形，采取下列一项或者多项监管措施：
（一）责令增加资本金或者限制向股东分红；
（二）限制董事、高级管理人员的薪酬水平和在职消费水平；
（三）限制商业性广告；
（四）限制增设分支机构、限制业务范围、责令停止开展新业务、责令转让保险业务或者责令办理分出业务；
（五）责令拍卖资产或者限制固定资产购置；
（六）限制资金运用渠道；
（七）调整负责人及有关管理人员；
（八）接管；
（九）中国保监会认为必要的其他监管措施。
第三十九条 中国保监会可以要求充足I类公司提交和实施预防偿付能力不足的计划。
第四十条 充足I类公司和充足II类公司存在重大偿付能力风险的，中国保监会可以要求其进行整改或者采取必要的监管措施。
第四十一条 对于未按本规定建立和执行偿付能力管理制度的保险公司，中国保监会可以要求其进行整改，情节严重的，可以采取相应的监管措施，并依法给予行政处罚。
第四十二条 中国保监会对外国保险公司在境内分支机构的偿付能力实施合并评估，偿付能力监管措施适用境内所有分支机构。
第四十三条 中国保监会派出机构根据保监会授权，在偿付能力监管中履行以下职责：
（一）对保险公司分支机构的内部风险管理的合规性和有效性实施监督检查；
（二）对保险公司分支机构财务信息等偿付能力监管的基础数据的完整性和真实性实施监督检查；
（三）防范和化解保险公司分支机构的市场行为风险，防止重大的市场行为风险转化为偿付能力风险；
（四）执行中国保监会对保险公司采取的监管措施，确保监管措施在分支机构层面得到严格执行；
（五）识别、监测、防范和化解辖区内的重大偿付能力风险；
（六）中国保监会授予的其他偿付能力监管职责。
第六章 附则
第四十四条 保险集团的偿付能力监管适用本规定；法律、行政法规或者中国保监会另有规定的，适用其规定。
第四十五条 本规定由中国保监会负责解释和修订。
第四十六条 本规定自2008年9月1日起施行。《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》（保监会令〔2003〕1号）同时废止。
印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知
新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室
阿行署办〔2008〕82号
印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知
各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。
二○○八年六月二十日
阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法
第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。