关于修改《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的决定
营政发〔2006〕10号
关于修改《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的决定
为进一步减轻参保人员的负担，更好地发挥医疗机构的作用，促进基本医疗保险事业健康发展，市政府决定对《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十九条第（二）项第1目在2003年修改的基础上进一步修改为：在职职工一级医疗机构8%；二级医疗机构13%；三级医疗机构18%。
本决定自发布之日起施行。
现将修改后的《营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法》重新予以公布。
二〇〇六年二月十八日
营口市城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和辽宁省人民政府《关于印发辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见的通知》（辽政发〔1999〕14号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险是政府为切实保障城镇职工基本医疗需求采取的一种强制性社会保险，任何单位和职工都必须依照本办法参加基本医疗保险。
第三条 本办法适用于营口市行政区域内的下列用人单位及其人员：
（一）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；
（二）城镇各类所有制企业及其职工；
（三）中、省直及外地驻营各级机关、企事业单位及其职工；
（四）依照本办法参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
第四条 基本医疗保险水平，根据财政、企业和个人承受能力，本着低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求的原则确定。
第五条 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的原则。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。凡参加基本医疗保险的用人单位和职工，必须依照本办法缴纳基本医疗保险费。
第六条 营口市城镇职工基本医疗保险实行市与市（县）、区两级统筹。各市（县）、区按照市制定的医疗保险原则，结合当地实际，制定本辖区职工基本医疗保险实施方案，报市政府审批。
第七条 各级劳动保障行政部门是基本医疗保险的主管部门，各级医疗保险经办机构是基本医疗保险具体业务的经办机构。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。
用人单位按照本单位在职职工月工资总额6.5%的比例缴纳基本医疗保险费。职工个人按月工资收入2%的比例缴纳。职工个人缴费由用人单位每月在工资收入中代扣代缴。
参加基本医疗保险的用人单位中，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工本人工资总额超过本市上年度职工平均工资300%以上的，以300%作为缴费基数，低于60%的，以60%作为缴费基数。
第十条 国有企业进入再就业服务中心的下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，并按规定比例划入个人账户。
第十一条 用人单位发生合并、兼并、出售、转让、租赁、承包等经营转制情况后，接收或继续经营者必须承担用人单位及其职工的基本医疗保险责任。
第十二条 基本医疗保险费按月征缴，用人单位须在每月10日前到地方税务机关办理缴费手续。
第十三条 基本医疗保险费不得减免。用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难事，须提前15天提出书面申请，经医疗保险经办机构审核，劳动保障行政部门批准后方可缓缴，缓缴期最长为三个月，缓缴期间不享受相应待遇。缓缴期间所发生的医疗费暂停支付，待补齐欠缴费用后，缓缴期间发生的医疗费再予支付。
第十四条 为保证基本医疗保险制度的启动和运转，用人单位初次参加医疗保险时，必须预缴1个月的基本医疗保险费，并按规定的比例划入个人账户，从第二个月起按月缴纳基本医疗保险费。
第十五条 参加基本医疗保险的缴费单位必须向当地医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。
第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按国家财务制度规定的科目列支。
第三章 社会统筹医疗保险基金和个人医疗账户
第十七条 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费30%划入个人账户，剩余部分用于建立社会统筹基金。
第十八条 个人医疗账户按下列办法从用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费中按月划入：
（一）在职职工以本人缴费工资为基数，按年龄段按比例划入：45周岁以下的按2.5%划入，46周岁以上的按3.0%划入；
（二）退休人员按本人退休金总额的4.0%划入。
第十九条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第十八条规定的比例划入个人医疗账户后，其余部分进入社会统筹医疗保险基金。
第二十条 参加基本医疗保险的职工，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
第二十一条 社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用和规定的部分病种的大额医疗费用。个人账户主要用于支付在定点医疗机构、定点药店就医购药发生的门诊费、药费及住院治疗费用中的个人自付部分，两项基金分别核算，不能互相挤占。
第二十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入医疗保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
第二十三条 医疗保险经办机构为每一参保人员建立医疗保险号码、个人医疗账户、制发《医疗保险证》和IC卡，IC卡用于记载个人医疗保险金的收支情况。
第二十四条 参保人员工作调动，应到医疗保险经办机构办理医疗保险个人账户转移手续。
第二十五条 参保人员死亡，其个人医疗账户和医疗保险IC卡注销，个人医疗账户结余资金划入合法继承人的个人医疗账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗账户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗账户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 依照本办法参加基本医疗保险的职工，享受本办法规定的医疗保险待遇。
第二十七条 参保职工凭医疗保险证和IC卡可以自主选择具有医疗保险服务资格的医疗机构就医，可以凭具有医疗保险服务资格的医疗机构开据的处方到具有医疗保险药品供应资格的药店购药。
第二十八条 参保职工在定点医疗机构、药店就医、购药发生的门诊费、药费从个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人负担。
第二十九条 参保职工的住院医疗费，设立统筹基金起付标准和最高限额，起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或由个人现金支付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费个人承担一定比例。
（一）起付标准：
1．参保职工年度内初次住院，一级及其以下医疗机构200元；二级医疗机构甲等400元、乙等300元；三级医疗机构甲等600元、乙等500元。精神病、肺结核、传染性肝炎住院不设起付标准。
2．参保职工年度内二次或二次以上住院，按第一次住院起付标准分别减半。
3．经批准转往外地医疗机构住院起付标准为900元。因公出差住院起付标准800元。
4．非住院、符合规定的病种（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排斥治疗）所发生的大额门诊医疗费用（按年度累加计算），起付标准为500元。
（二）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费个人负担比例：
1．在职职工一级医疗机构8%；二级医疗机构13%；三级医疗机构18%；
2．退休人员按在职职工标准下降5个百分点；
3．经批准转往外地就医个人自付20%；
4．因公出差住院个人自付20%。
（三）统筹基金最高支付限额:
参保人员年度内由统筹基金支付的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，通过补充医疗保险、商业医疗保险等形式解决。具体办法另定。
第三十条 各定点医疗机构、药店、参保职工和医疗保险经办机构应严格遵守国家《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《医疗服务设施范围和支付标准的意见》的相关规定，超过规定范围发生的费用，严禁用医疗保险统筹基金支付。
第三十一条 有下列情况之一的，不属于基本医疗保险范围：
（一）在非定点医疗机构和药店就医购药的；
（二）未经批准在外地就医购药的；
（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自残发生的医疗费；
（四）交通事故、医疗事故具有其赔付责任所发生的医疗费；
（五）在境外（含香港、澳门、台湾地区）发生的医疗费。
第三十二条 工伤、女职工生育发生的医疗费用，由用人单位按原渠道解决。
第三十三条 离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。
第三十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。
第三十五条 允许效益好、医疗待遇较高的行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第三十六条 统筹基金起付标准和最高支付限额，随全市职工平均工资增长适时进行调整。
第五章 基本医疗保险管理服务与费用结算
第三十七条 城镇职工基本医疗保险实行定点医院、定点药店管理。
凡经卫生行政部门登记并取得合法、有效的《医疗机构执业许可证》的医疗机构和持有有效的《药品经营企业合格证》、《药品经营企业许可证》和营业执照的药店，均可向劳动保障行政部门申请承办医疗保险服务业务，经劳动保障行政部门审查合格后，发给医疗、药品服务资格证书，并同医疗保险经办机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务。同时向社会公布。
凡未取得资格证书的医疗机构和药店，不得经办基本医疗保险的医疗及药品服务业务。
第三十八条 城镇职工基本医疗保险定点服务资格实行年检制度，每年由劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药、物价等部门对各定点医疗机构、药店进行考评审定，对年检合格的继续签订合同，不合格的取消定点资格并向社会公布。
第三十九条 凡被批准确定为定点医疗机构或药店的单位，必须做出以下承诺：
（一）严格遵守国家和卫生部门颁发的有关医疗、药品质量的法律、法规和标准，建立健全医疗服务管理制度，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗；
（二）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格；
（三）严格执行职工基本医疗保险用药、诊疗、医疗服务设施标准及相关的管理办法的规定，医疗费控制在规定指标内；
（四）制定与职工基本医疗保险日常管理相适应的内部管理制度，配备和使用必须的管理设备和手段。
第四十条 参保人员门诊治疗或持处方在定点药店购药使用个人账户时，直接用IC卡结算；住院治疗使用统筹基金时，可用个人账户基金或个人现金支付个人自付部分，由统筹基金支付的部分直接记账。由医疗保险经办机构与医疗机构结算，具体结算办法另行制定。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十一条 基本医疗保险基金纳入社会保险财政专户、实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。市财政、劳动保障部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理进行审计。
第四十二条 市设立医疗保险基金监督委员会，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成，加强对医疗保险基金的社会监督。
第四十三条 医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定的时间内，向财政、统计、劳动保障行政部门报送有关报表。
医疗保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。
第四十四条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构有权稽核用人单位、医疗机构的有关账目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和缴费总额等。
第四十五条 用人单位和医疗机构应主动配合劳动保障行政部门和医疗保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作。用人单位要定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
第四十六条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得向医疗保险经办机构提供虚假凭证。不得慌报、瞒报有关数据。
第七章 罚 则
第四十七条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十八条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门或税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
第四十九条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照国务院《社会保险费征缴条例》第十条的规定征缴。迟延缴纳的，由税务机关依照《社会保险费征缴条例》第十三条的规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员除5000元以上20000元以下的罚款。
第五十条 缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。
第五十一条 缴费单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院依法强制征缴。
第五十二条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构或税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门或税务机关追回流失的医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予行政处分。
第五十三条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附 则
第五十四条 根据国家有关规定和本办法，劳动保障行政部门会同有关部门制定相关配套文件。
第五十五条 本办法由劳动保障行政部门负责解释。
第五十六条 本办法自发布之日起施行。《营口市企业职工医疗保险暂行办法》（营政发〔1993〕27号）同时废止。